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Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología y Diseño del Estado de Jalisco

Protección contra infecciones en personas con diabetes ¿Qué papel juegan las vacunas?

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Cristian Alfredo Segura-Cerda y Mario Alberto Flores-Valdez*
Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología y Diseño del Estado de Jalisco (CIATEJ)
Unidad de Biotecnología Médica y Farmacéutica.
Av. Normalistas 800, Colinas de la Normal, Guadalajara, Jalisco.

*Autor de correspondencia.
Dr. Mario Alberto Flores Valdez.
(33) 33 45 52 00 ext. 1301.
floresv@ciatej.mx

Introducción.

La diabetes tipo 2 afecta a más de 8 millones de personas en México y es la segunda causa de muerte en el país, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del 2018. A pesar de los esfuerzos del sistema de salud, se pronostica que el número de personas diabéticas aumente hasta en un 10% para el año 2045. La diabetes tipo 2 disminuye la calidad de vida de los pacientes y los hace más susceptibles a padecer enfermedades infecciosas. Además, aumenta la severidad de las infecciones en comparación con pacientes que no padecen diabetes. Por ejemplo, se sabe que padecer diabetes triplica el riesgo de ser hospitalizado por influenza (1) y aumenta dos veces el riesgo de infección por neumococo (2). Por este motivo, los pacientes con diabetes tipo 2 son una población prioritaria para la aplicación de vacunas que les ayuden a disminuir el riesgo de enfermar de estas infecciones.

La vacunación es una herramienta importante para la prevención de las enfermedades infecciosas; en ella se aplica una parte inactiva del agente infeccioso que entrena al sistema inmunológico para que éste sea capaz de reconocer al agente causante de la enfermedad en el futuro. Durante la vacunación, el sistema inmunológico genera anticuerpos y citocinas, que son elementos de defensa responsables de la eliminación de los agentes infecciosos cuando el paciente está expuesto a él. De acuerdo con varias investigaciones, los pacientes diabéticos presentan deficiencias en varios procesos relacionados con la generación de los anticuerpos y los mecanismos para eliminar el agente infeccioso, lo que ha llevado a cuestionar la eficacia de la vacunación en estos pacientes.

¿Qué sabemos sobre la eficacia de las vacunas en pacientes diabéticos?

El incremento en la prevalencia de diabetes tipo 2 ha llevado a poner más atención en la eficacia de diferentes vacunas en esta población, entre ellas la vacuna contra tuberculosis, influenza, neumococo y la hepatitis B.
Los pacientes con diabetes tipo 2 son de 3 a 5 veces más susceptibles a desarrollar tuberculosis pulmonar, una enfermedad infecciosa transmitida por inhalación de partículas contaminadas con Mycobacterium tuberculosis. La vacuna bacilo de Calmette-Guerín (BCG), se aplica prácticamente en todo el mundo para prevenir algunas formas de la tuberculosis. Aunque no se dispone de estudios sobre eficacia de BCG en pacientes diabéticos, dos estudios realizados en animales de laboratorio diabéticos, a los cuales se vacunó con BCG, mostraron que la vacunación es igual de eficaz para prevenir la tuberculosis tanto en los animales diabéticos como en aquellos que no lo son. En tanto, se ha advertido que la forma en que la vacuna BCG protege a los animales diabéticos es distinta a cómo lo hace en animales que no son diabéticos, esencialmente promoviendo diferentes tipos de células del sistema inmunológico en cada caso (3).

En el caso de la vacuna contra la influenza, un estudio realizado en Canadá evaluó la respuesta de los anticuerpos que se generan en adultos mayores para neutralizar al virus de la influenza tras la vacunación, mostrando que no hay diferencias entre la forma en que los anticuerpos de los pacientes diabéticos responden, respecto a los pacientes no diabéticos. Por otro lado, revisiones sistemáticas de 2015 y 2018 han encontrado que la vacunación contra la influenza reduce el riesgo de hospitalización de 18 a 23% y reduce el riesgo de muerte por influenza entre 40 y 70% en pacientes jóvenes y adultos mayores con diabetes (4). En suma, la vacunación contra influenza es efectiva para las personas con diabetes tipo 2.

Las complicaciones por neumonía son hasta seis veces más frecuentes en los pacientes con diabetes e influenza. La vacunación contra el neumococo protege contra la infección causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae. Aunque no se dispone de ensayos realizados a propósito para determinar la eficacia de la vacunación contra neumococo en pacientes con diabetes, análisis indirectos de cohortes han mostrado que la vacuna tiene una eficacia de alrededor del 70% en estos pacientes (5). Además, hay evidencia de que los pacientes diabéticos generan niveles de anticuerpos similares a pacientes no diabéticos tras la vacunación contra neumococo (6), lo que sugiere que la capacidad de inducir la respuesta inmune de esta vacuna no está alterada en los pacientes con diabetes.
Otra vacuna importante para los pacientes con diabetes es la vacuna contra la hepatitis B, ya que también tienen de 40% a 90% mayor riesgo de padecerla que pacientes sin diabetes. Un estudio multicéntrico realizado en pacientes de Australia, Canadá, Nueva Zelanda y Estados Unidos, mostró que la respuesta de anticuerpos (utilizada para evaluar la seroprotección) es similar entre pacientes diabéticos y no diabéticos (7).

En suma, la evidencia sugiere que a las vacunas contra la tuberculosis, influenza, neumococo y hepatitis B funcionan correctamente en pacientes con diabetes tipo 2, permitiendo la formación de anticuerpos y reduciendo los riesgos asociados a las infecciones.

¿Qué nos falta conocer?

Si bien la eficacia de las vacunas contra varias enfermedades en pacientes diabéticos es una buena noticia, quedan interrogantes por solucionar. En primer lugar, aún no es claro por qué si los pacientes con diabetes tienen numerosas modificaciones en el funcionamiento del sistema inmunológico, las vacunas antes mencionadas siguen siendo efectivas para producir los anticuerpos y reducir los riesgos. Un estudio reciente en pacientes diabéticos mostró que sus células B (encargadas de generar los anticuerpos) producen una gran cantidad de anticuerpos que son poco efectivos para neutralizar el virus de la influenza (8), de manera que la eficacia de la vacunación parece sostenerse por una diversidad de anticuerpos, algunos más específicos que otros, o bien incluso en otros componentes del sistema inmune, no explorados a la fecha. Las técnicas ómicas (genómica, transcriptómica, proteómica, lipidómica, metabolómica) permiten hoy en día tener un acercamiento a todos los cambios que ocurren durante diversos procesos patológicos, además de estar siendo utilizadas para buscar qué elementos de la respuesta inmune contribuyen de manera efectiva en la protección contra una infección: falta, desde luego, incluir poblaciones más susceptibles en los ensayos de vacunas.

Un cuestionamiento adicional es si las vacunas protegen durante el mismo tiempo a los pacientes diabéticos que a quienes no concurren con este padecimiento. Varias evidencias sugieren que estos pacientes tienen un retraso en la generación de la respuesta inmune secundaria, que es la responsable de generar anticuerpos, lo que sin duda afectaría la protección generada por las vacunas. Sin embargo, hasta el momento no se ha determinado si la revacunación es necesaria en los pacientes con diabetes.

El desarrollo de nuevas vacunas, como es el caso de las requeridas por la emergencia de la pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19), deberían contemplar la determinación de su eficacia en pacientes con diabetes, con el objetivo de garantizar la cobertura de poblaciones con mayor riesgo de complicaciones, como ha sido documentado en pacientes con diabetes mal controlada (9). Además del beneficio individual, evitar las infecciones por medio de la vacunación puede representar ahorros en el costo anual del tratamiento de complicaciones de pacientes diabéticos, que actualmente es mayor a 4 mil dólares por paciente en México. Finalmente, a pesar de las interrogantes pendientes y con la evidencia actual, existen elementos para confiar que varias vacunas aplicadas en los pacientes con diabetes tipo 2 sí coadyuvan a reducir complicaciones y mejorar su expectativa de combatir efectivamente una infección.


Referencias.

1. Allard R, Leclerc P, Tremblay C, Tannenbaum TN. Diabetes and the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes Care. 2010;33(7):1491-3.
2. Seminog OO, Goldacre MJ. Risk of pneumonia and pneumococcal disease in people hospitalized with diabetes mellitus: English record-linkage studies. Diabet Med. 2013;30(12):1412-9.
3. Radhakrishnan RK, Thandi RS, Tripathi D, Paidipally P, McAllister MK, Mulik S, et al. BCG vaccination reduces the mortality of Mycobacterium tuberculosis-infected type 2 diabetes mellitus mice. JCI Insight. 2020;5(5).
4. Remschmidt C, Wichmann O, Harder T. Vaccines for the prevention of seasonal influenza in patients with diabetes: systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2015;13:53.
5. Shapiro ED, Clemens JD. A controlled evaluation of the protective efficacy of pneumococcal vaccine for patients at high risk of serious pneumococcal infections. Ann Intern Med. 1984;101(3):325-30.
6. Giebink GS, Le CT, Cosio FG, Spika JS, Schiffman G. Serum antibody responses of high-risk children and adults to vaccination with capsular polysaccharides of Streptococcus pneumoniae. Rev Infect Dis. 1981;3 Suppl:S168-78.
7. Van Der Meeren O, Peterson JT, Dionne M, Beasley R, Ebeling PR, Ferguson M, et al. Prospective clinical trial of hepatitis B vaccination in adults with and without type-2 diabetes mellitus. Hum Vaccin Immunother. 2016;12(8):2197-203.
8. Zhai X, Qian G, Wang Y, Chen X, Lu J, Zhang Y, et al. Elevated B Cell Activation is Associated with Type 2 Diabetes Development in Obese Subjects. Cell Physiol Biochem. 2016;38(3):1257-66.
9. https://www.massgeneral.org/es/coronavirus/cual-es-el-riesgo-del-covid-19-para-las-personas-con-diabetes


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